Instytucje odwoławcze w sprawach o odszkodowanie 

Decyzja i co dalej?

Otrzymując decyzję Towarzystwa Ubezpieczeń możemy być zadowoleni z przyznanego odszkodowania albo bardzo zawiedzeni stanowiskiem ubezpieczyciela. Decyzja mogła bowiem zostać wydana  bez uwzględnienia wszystkich okoliczności sprawy, w oparciu o niepełną dokumentację bądź nierzetelnie przeprowadzony proces likwidacji. Może być także błędna, krzywdząca, niewłaściwa, zaniżająca przyznane odszkodowanie lub całkowicie go odmawiająca. Poszkodowany znając pełne okoliczności szkody i swoje prawa dotyczące dochodzenia odszkodowania za wyrządzone krzywdy, ma prawo dalej walczyć nie poprzestając na pierwszej otrzymanej decyzji.

Mimo zasady pełnego profesjonalizmu, podczas procesu likwidacyjnego, zawsze może się okazać, iż nie dopełniono wszelkich formalności podczas zbierania dokumentacji, dochodzenia okoliczności powstania szkody lub niewłaściwie argumentując zajęte stanowisko.

Przede wszystkim nie należy uważać decyzji jako ostatecznej. Towarzystwo Ubezpieczeń nie jest wyrocznią i również ma prawo się mylić lub popełniać błędy, a Poszkodowany ma prawo walczyć o należne mu zadośćuczynienie.

Żądaj podstaw prawnych i uzasadnienia wydanej decyzji – każde stanowisko powinno zostać w pełni uargumentowane. W przypadku decyzji przyznającej lub odmawiającej odszkodowania Poszkodowany ma prawo żądać wskazania podstaw prawnych i uzasadnienia wydanej decyzji – niezależnie czy szkoda była likwidowana z polisy OC, AC lub ubezpieczenia indywidualnego NNW czy polisy na życie.  Brak wskazania podstaw prawnych daje możliwość dalszego odwołania.

Jeśli odszkodowanie zostało znacznie zaniżone mamy prawo dochodzić adekwatnego do doznanej krzywdy zadośćuczynienia, zarówno szkód materialnych oraz bólu, cierpienia i długotrwałego procesu leczenia powypadkowego.  Jak ocenić, czy przyznane odszkodowanie jest adekwatne? Jednym ze składowych branych pod uwagę przy ocenę wysokości odszkodowania jest wysokość  uszczerbku na zdrowiu. Jednakże każda sprawa rozpatrywana jest indywidualnie i na wysokość świadczenia mają wpływ także długotrwałość procesu leczenia, jego bolesność i uciążliwość, wiek, płeć, niemożność uczestnictwa w życiu rodzinnym, zawodowym, wykonywania hobby oraz utrata perspektyw na przyszłość.

Jeśli nie wiesz, czy odszkodowanie zostało zaniżone – zawsze warto skonsultować się z profesjonalnym pełnomocnikiem lub radcą prawnym, którzy służą wiedzą i doświadczeniem w dochodzeniu odszkodowań.

Reklamacja do Towarzystwa Ubezpieczeń

Od 11 października 2015 r. na podstawie Ustawy z dnia 5 sierpnia 2015r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego oraz o Rzeczniku Finansowym (Dz. U. z 2016 r. poz. 892), każdej osobie Poszkodowanej przysługuje prawo złożenia reklamacji (odwołania od decyzji Ubezpieczyciela).  W każdej wydanej decyzji powinno być zawarte pouczenie o przysługujących prawach odwoławczych oraz możliwości roszczeń sądowych. Towarzystwo Ubezpieczeń powinno także jasno i wyraźnie wskazać tryb składania reklamacji: ustnie, listownie czy też mailowo.

Zwyczajowo reklamację składa się w formie pisemnej, a termin na jej rozpatrzenie wynosi 30 dni od daty wpływu wniosku reklamacyjnego do ubezpieczyciela (nie dłużej jednak niż 60 dni). Reklamacja to odwołanie od decyzji, dlatego przede wszystkim powinna jasno wskazywać od jakiej decyzji (wraz z datą jej wydania) pragniemy się odwołać. Należy powołać się nr sprawy (numer szkody podany przy zgłoszeniu lub w korespondencji) oraz szczegółowe dane osoby Poszkodowanej. W treści powinna zawierać wszelkie argumenty wskazujące na nieprawidłowość wydanej decyzji, brak wskazania podstaw prawnych, podstawy do żądania wyższego odszkodowania lub dodatkową dokumentację, która nie została uwzględniona przy wydawaniu decyzji. Jeśli nie mamy pewności, jak sporządzić takie odwołanie – możliwe jest pobranie wzoru odwołania z internetu.

Należy pamiętać, iż w przypadku nie rozpatrzenia reklamacji w terminie przewidzianym w ustawie- rozpatrzenie reklamacji uważa się za zgodne z wolą Poszkodowanego.

Reklamacja do towarzystwa nie przyjęta?

Stanowisko Towarzystwa Ubezpieczeń w odpowiedzi na złożoną reklamację może nadal nas nie satysfakcjonować. W decyzji Ubezpieczyciel powinien ustosunkować się do wszystkich zarzutów podnoszonych w reklamacji, wskazać argumentację oraz oczywiście podstawę prawną swojego stanowiska. Również w końcowej części powinien potwierdzić możliwość dalszego dochodzenia roszczeń – złożenia skargi do Rzecznika Finansowego oraz możliwość skierowania roszczeń na drogę sądową.

Jeśli nie otrzymamy w terminie odpowiedzi na złożoną reklamację mamy prawo zwrócić się do Rzecznika Finansowego, który może nałożyć na Towarzystwo Ubezpieczeń karę.

Co więcej, jeśli mamy zastrzeżenia dotyczące samego procesu likwidacyjnego – jego terminowości i rzetelności (a nie merytorycznego stanowiska ubezpieczyciela) mamy możliwość w każdej chwili złożenia skargi do Rzecznika Finansowego. W takim trybie Rzecznik nie odnosi się do zasadności stanowiska, lecz jedynie rozpatruje sam proces związany z wydaniem decyzji.

Rzecznik Finansowy i jego uprawnienia w postępowaniu odszkodowawczym 

Jeśli po rozpatrzeniu reklamacji przez Towarzystwo Ubezpieczeń decyzja nadal nie jest dla nas korzystna pozostaje dalsze dochodzenie swoich praw. Celem ochrony podmiotów rynku finansowego powstała instytucja Rzecznika Finansowego (wcześniej Rzecznik Ubezpieczonych).

Jest to organ nadzorczy podmiotów rynku finansowego – w tym przede wszystkim Towarzystw Ubezpieczeniowych.

Rzecznik Finansowy może podjąć działania w imieniu Poszkodowanego po wyczerpaniu drogi reklamacyjnej. Skargę czy zażalenie można więc skierować dopiero po złożeniu reklamacji, w innym przypadku nasz wniosek zostanie oddalony.

Rzecznik może podjąć działania w imieniu osoby Poszkodowanej w sytuacji nieuwzględnienia jej roszczeń przez Towarzystwo Ubezpieczeń.

Skarga czy zażalenie powinny zostać złożone w formie pisemnej i zawierać:

• informację o stanie faktycznym -wskazać przedmiot skargi
• potwierdzić złożenie reklamacji zgodnie z jej trybem oraz udostępnić odpowiedź ubezpieczyciela
• wskazać zarzuty oraz argumentację potwierdzającą nieprawidłowość wydanej decyzji
• potwierdzić roszczenia oraz ich zakres i podstawę wobec ubezpieczyciela

Do wniosku należy dołączyć korespondencję prowadzoną z Towarzystwem Ubezpieczeń, dokumentację istotną dla sprawy oraz potwierdzenie zgłoszonych roszczeń.

W takim trybie Rzecznik Finansowy przeprowadza poreklamacyjne postępowanie interwencyjne. To postępowanie jest bezpłatne, może jednak wymagać szczegółowego uzupełnienia dokumentacji, aby Rzecznik mógł potwierdzić możliwość interwencji i skutecznie ją przeprowadzić.

Istnieje jeszcze jedna możliwość interwencji Rzecznika – postępowanie polubowne RzF. Zgodnie z art. 31 ust. 1 ustawy o pozasądowym rozparywaniu sporów konsumenckich spór pomiędzy poszkodowanym występującym z roszczeniem z ubezpieczenia OC a Towarzystwem Ubezpieczeń może być zakończony w drodze pozasądowego postępowania w sprawie rozwiązania sporów prowadzonego przed Rzecznikiem Finansowym. Udział Towarzystwa Ubezpieczeń w takim postępowaniu jest obowiązkowy zgodnie z art. 37 ustawy o rozpatrywaniu reklamacji przez podmiotu rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym.

W takim postępowaniu Rzecznik nie reprezentuje żadnej ze stron, a celem takiego postępowania jest zawarcie ugody, każda ze stron sporu powinna więc być gotowa na pewne ustępstwa celem zakończenia sprawy ugodowo.  Konieczne jest wniesienie opłaty w wysokości 50zł.

To postępowanie służy zakończeniu sprawy, gdy w trakcie procedury reklamacyjnej strony nie doszły do porozumienia – jest szybszą i tańszą możliwością, niż sądowe zawezwanie do próby ugodowej (to postępowanie przerywa bieg przedawnienia roszczeń, choć jeszcze nie zostało to ostatecznie usankcjonowane orzecznictwem sądowym). Strony przy pomocy i dzięki wsparciu Rzecznika Finansowego (jego przedstawiciela) prowadzą negocjacje i próbują dojść do porozumienia.

Celem postępowania polubownego nie jest wpływanie na instytucję finansową aby przyjęła odpowiedzialność lub uznała roszczenie klienta. Najczęściej dotyczy więc jedynie sporu co do wysokości przyznanego odszkodowania.

Jeśli w trakcie postępowania strony nie dojdą do porozumienia Rzecznik Finansowy sporządza opinię, w której może poprzeć stanowisko jednej ze stron. Opinia  nie jest wiążąca dla stron, może natomiast być wykorzystana w postępowaniu sądowym

Komisja Nadzoru Finansowego  i sąd polubowny przy KNF

Kolejną po Rzeczniku Finansowym instytucją nadzorującą pracę podmiotów rynku finansowego jest Komisja Nadzoru Finansowego (UKNF).

UKNF nie zajmuje się pojedynczymi sprawami (od tego jest Rzecznik Finansowy) lecz ma na celu wykluczenie nieprawidłowych i szkodliwych praktyk zakładów ubezpieczeń. Tym samym podmiot rynku finansowego ma prawo skierować do Komisji wniosek o podjęcie działań mających na celu usunięcie tych nieprawidłowości.

Jeśli UKNF uzna, iż Zakład Ubezpieczeń prowadzi niezgodne z prawem praktyki lub niezgodne z zasadami życia społecznego i krzywdzące dla osób Poszkodowanych – może nałożyć na ubezpieczyciela karę lub inną sankcję.

Sąd polubowny przy KNF służy do polubownego zakończenia sporu w trakcie prowadzonych mediacji. W tym przypadku obie strony muszą wyrazić zgodę na postępowanie polubowne, bez obopólnej zgody postępowanie się nie odbędzie.

Opłata za mediację wynosi 50zł. Aby zgłosić chęć podjęcia takich działań wypełnia się i wysyła druk Umowy o przeprowadzenie mediacji w Centrum Mediacji Sądu Polubownego przy KNF. Druga strona sporu jest pisemnie informowana o możliwości podjęcia działań mediacyjnych, jeśli jednak nie wyrazi na nie zgody, sprawa zostanie zakończona.

Postępowanie arbitrażowe – toczy się przed sądem arbitrażowym, gdzie arbiter rozstrzygając sprawę przyznaje rację jednej ze stron postępowania. W sporach poniżej 10 tys. zł postępowanie może być prowadzone w trybie uproszczonym. Wyrok Sądu Polubownego ma, po zatwierdzeniu przez właściwy miejscowo i rzeczowo sąd powszechny, moc prawną na równi z wyrokiem sądu powszechnego. Postępowanie jest jednak znacznie tańsze (i z założenia szybsze), niż toczące się spory w postępowaniu cywilnym. 

Rzecznik Konsumentów

Nieodpłatną poradę w zakresie sporu z podmiotem rynku finansowego można uzyskać u powiatowych lub miejskich rzeczników konsumentów lub  w Federacji Konsumentów czy też Stowarzyszeniu Konsumentów Polskich.

Rzecznicy konsumentów oraz organizacje konsumenckie prowadzą bezpłatne poradnictwo, udzielają informacji prawnych dotyczących ochrony interesów konsumentów, podejmują  interwencje, udzielają im pomocy w kierowaniu spraw na drogę sądową oraz w ich prowadzeniu. Taka pomoc jest bezpłatna i najczęściej ma postać porady prawnej, jednak w przypadku poważnych naruszeń interesów konsumenckich może również dotyczyć postępowania sądowego (pomoc i przygotowanie pozwu). Zawsze warto z takiej pomocy skorzystać, jeśli czujemy się oszukani przez Towarzystwo Ubezpieczeń.

Sąd jako rozwiązanie ostateczne

Strona niezadowolona z ustaleń Towarzystwa Ubezpieczeń, rozstrzygnięcia sporu reklamacyjnego lub interwencji Rzecznika Finansowego może wytoczyc powództwo o roszczenie wynikające z umowy ubezpieczenia albo według przepisów właściwości ogólnej albo przez sąd właściwy dla miejsca zamieszania lub siedziby ubezpieczającego, ubezpieczonego, uposażonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia.

W praktyce oznacza to, iż nie zgadzając się ze stanowiskiem Ubezpieczyciela możemy na każdym etapie postępowania wytoczyć powództwo cywilne i pozwać Towarzystwo Ubezpieczeń do zapłaty należnej kwoty odszkodowania.

Roszczenia do sądu można złożyć już po uzyskaniu wstępnej decyzji wypłaty odszkodowania (lub odmowy jego uznania). Najlepiej jednak wyczerpać roszczenia polubowne, złożyć reklamację lub przeprowadzić negocjacje ugodowe, a w momencie, gdy nadal kwota odszkodowania nie jest satysfakcjonująca, skierować roszczenia do sądu.

Należy liczyć się z faktem, iż wytaczając powództwo Poszkodowany musi zapewnić sobie obsługę prawną, dokonać płatności opłaty od pozwu (w wysokości 5% wartości sporu) oraz na wezwanie sądu dokonać także płatności zaliczki na poczet opinii biegłego (lub biegłych) sądowych. Składając roszczenia do sądu należy się także liczyć z możliwością oddalenia powództwa, które łączy się z utratą poniesionych już kosztów oraz opłatą kosztów zastępstwa procesowego i kosztów procesu stronie pozwanej.

Jeśli więc samodzielnie nie czujemy się na siłach, by sprawę skierować do sądu – warto skorzystać z pomocy profesjonalnego pełnomocnika, który może zapewnić profesjonalną obsługę prawną i zmniejszyć ryzyko związane z przegraniem sprawy w sądzie.

Autor: Marta Sordon, Specjalista ds. szkód osobowych

Oceń bezpłatnie swoje roszczenie – napisz do nas.