Błędy medyczne – omówienie

I. Pojęcie oraz rodzaje błędu medycznego

Błąd medyczny (błąd lekarski) to zachowanie lekarza (także lekarza dentysty) w zakresie rozpoznawania, leczenia i przewidywania następstw stanu zdrowia pacjenta, a także profilaktyki, którego skutkiem jest powstanie po stronie pacjenta szkody.

Odpowiedzialność lekarza za błąd medyczny powstaje, gdy jego zachowanie (którego skutkiem jest szkoda po stronie pacjenta) jest sprzeczne z standardami medycyny, dostępnymi lekarzowi w momencie podejmowania danej czynności. Błąd lekarza to zatem naruszenie obowiązujących lekarza reguł (płynących z ustawy, zasad etyki i zasad wiedzy medycznej) stanowiące zarazem niedołożenie przez lekarza należytej staranności.

Błąd diagnostyczny

Najpoważniejsze skutki dla pacjenta ma błąd diagnostyczny, ponieważ często wpływa on na cały proces leczenia. Błąd ten polega na wadliwej interpretacji objawów choroby – najczęściej na nierozpoznaniu rzeczywistej dolegliwości pacjenta (błąd negatywny).
Do częstych przykładów tego błędu należy:

• niewykrycie ciała obcego w ranie,
• pominięcie ciąży pozamacicznej,
• mylne stwierdzenie istnienia choroby (błąd pozytywny – np. stwierdzenie gruźlicy, przy faktycznie istniejącej chorobie gośćcowej, zlecenie zbędnego zabiegu chirurgicznego).

Istotne jest, że odpowiedzialności nie rodzi samo uchybienie, lecz jedynie takie odstępstwo lekarza od standardów wiedzy medycznej, które narusza zasady należytej staranności lekarza. Oznacza to najczęściej niedostatecznie wnikliwie przeprowadzony wywiad, brak staranności w wykonaniu badań diagnostycznych (zaniechanie RTG, badań TK czy monitorowania porodu KTG), czy zaniechanie wykonania konsultacji ze specjalistami.

Błąd terapeutyczny

Błąd ten polega na wdrożeniu przez lekarza niewłaściwego sposobu leczenia. Może to być nieodpowiedni lek (np. antybiotyk przy przeciwwskazaniach, lek stosowany długotrwale, powodujący niekorzystne dla pacjenta skutki uboczne), czy zastosowanie metody leczenia przestarzałej bądź nieadekwatnej. Częstymi typami błędów terapeutycznych są błędy operacyjne (poszerzenie pola operacyjnego) i okołoporodowe (jak np. opóźnienie decyzji o cesarskim cięciu).

Błąd rokowania

Dotyczy niewłaściwej prognozy co do stanu zdrowia pacjenta (jak np. stwierdzenie czasowej niezdolności do pracy w wypadku rzeczywiście istniejącej całkowitej niezdolności do pracy). Błąd ten łączyć się może często z błędem diagnozy.

Do innych błędów – nienależących stricte do błędów w sztuce lekarskiej – należy m. in. brak należytego poinformowania pacjenta o sposobie leczenia lub o skutkach zabiegów i rokowaniach. Brak należytej informacji może stanowić podstawę przyznania zadośćuczynienia i odszkodowania, a także rodzić skutek braku świadomej zgody na zabieg. Tego typu naruszenie praw pacjenta (podobnie jak np. ujawnienie tajemnicy lekarskiej) może być w niektórych przypadkach podstawą wypłaty zadośćuczynienia niezależnie od powstania szkody.

Reżim odpowiedzialności lekarza za błąd odnosi się również do coraz popularniejszych zabiegów medycyny estetycznej – z tym, że w tym przypadku obowiązek informowania pacjenta o skutkach czynności medycznych nie doznaje ograniczeń. Jest tak, ponieważ brak tu konieczności ochrony życia lub zdrowia, która może uzasadnić odstąpienie od informowania pacjenta w szczególnych przypadkach zabiegów medycznych. W związku z tym brak szczegółowego poinformowania o wszelkich – również nietypowych – skutkach zabiegu estetycznego, stanowić może podstawę odpowiedzialności lekarza.

Natomiast do typowych błędów lekarskich nie należą zaniedbania lekarza i personelu nienależące do sfery fachowej, a mające charakter zaniedbań technicznych czy organizacyjnych. Należą do nich np. wadliwa identyfikacja chorego (prowadząca do mylnego wykonania zabiegu na innej osobie), pozostawienie ciała obcego w polu operacyjnym, naruszenie zasad higieny i aseptyki czy zwłoka w udzieleniu pomocy. Niemniej jednak tego typu zachowanie stanowić może podstawę dochodzenia roszczeń odszkodowawczych.

II. Odpowiedzialność za błąd medyczny

1. Zasada

Odpowiedzialność wobec pacjenta za błędy techniczne i organizacyjne ponosić będzie podmiot leczniczy (szpital, przychodnia). Natomiast odpowiedzialność za błędy lekarskie jest zależna od tego, na jakich zasadach lekarz wykonuje swoje obowiązki. Jeżeli prowadzi on działalność na własny rachunek (w formie indywidualnej praktyki lekarskiej) bądź w spółce – będzie osobiście odpowiedzialny za wyrządzoną szkodę (z uwagi na obowiązek ubezpieczenia OC lekarza odszkodowanie najczęściej wypłaci ubezpieczyciel). Jeżeli jednak lekarz zatrudniony jest w placówce medycznej to odpowiedzialność za niego poniesie zakład medyczny (bądź, częściej – jego ubezpieczyciel). W zakresie odpowiedzialności za błędy lekarskie popełnione w zakresie wykonywania świadczeń z NFZ, odpowiedzialność lekarza i podmiotu leczniczego będzie solidarna.

Przesłanki odpowiedzialności za błąd medyczny to przede wszystkim: błąd (zawinione działanie niezgodne z normami postępowania przyjętymi w medycynie), szkoda, związek przyczynowy pomiędzy błędem a szkodą (związek ten nie musi być bezpośredni). Nie ma tu zastosowania zasada ryzyka, a jedynie zasada winy, natomiast w szczególnie uzasadnionych przypadkach możliwe jest zasądzenie roszczeń odszkodowawczych za błąd medyczny na zasadzie słuszności.

Wykazanie tych przesłanek zasadniczo obciąża osobę ubiegającą się o odszkodowanie (pacjenta, jego bliskich). Jednakże nierzadko, zwłaszcza w zakresie błędów organizacyjnych (np. zakażeń szpitalnych, czy pozostawienia ciała obcego w polu operacyjnym) możliwe jest oparcie się na domniemaniu niedbalstwa szpitala i istnienia związku przyczynowego pomiędzy danym błędem a szkodą. Z reguły nie ma też konieczności wskazywania konkretnej osoby, odpowiedzialnej za szkodę (tzw. wina anonimowa).

2. Przyczynienie się poszkodowanego

W sprawach odszkodowawczych dotyczących szkód wywołanych błędami medycznymi Sądy biorą pod uwagę kwestię ewentualnego przyczynienia się poszkodowanego pacjenta – jedynie na zarzut podniesiony przez pozwanego (przy czym stopień tego przyczynienia po stronie poszkodowanego odnosi się także do osób bliskich, w przypadku np. dochodzenia zadośćuczynienia za śmierć osoby bliskiej).

Przypadki przyczynienia bywają różne – może to być stan uzależnienia od alkoholu, mający wpływ na zachowanie pacjenta, a także jego tryb życia, powodujący zwiększenie negatywnych skutków choroby. Istotne jest, że w procesie odszkodowawczym przyczynienie poszkodowanego udowodnić musi pozwana placówka lecznicza lub lekarz, a nie pacjent. Ponadto samo istnienie przyczynienia nie musi być podstawą do obniżenia zasądzonych kwot – zależy to od uznania Sądu.

3. Przedawnienie roszczeń z tytułu błędu medycznego

Przedawnienie roszczeń z tytułu błędów medycznych zależy od tego, czy pacjent zawarł z lekarzem (lub prywatną placówką medyczną) umowę o świadczenie usług medycznych. Jeśli czynności medyczne podjęto w oparciu o umowę, przedawnienie wyniesie 10 lat od chwili zachowania lekarza, ewentualnie wykrycia skutków błędu.

Jeżeli umowy takiej nie zawarto (np. leczenie odbywa się w publicznym szpitalu) to roszczenia odszkodowawcze przedawnią się w terminie 10 lat od chwili zdarzenia, jednakże nie wcześniej niż 3 lata od dnia, w którym poszkodowany dowiedział się o istnieniu określonego typu choroby i jej konsekwencjach. Wiedza ta musi płynąc z kompetentnych, miarodajnych źródeł.

Niekiedy upływ terminu przedawnienia nie ma wpływu na uwzględnienie roszczenia – na przykład w razie przyjęcia przez Sąd, że uznanie przedawnienia oznaczałoby nadużycie prawa. Ponadto w przypadku, gdy szkoda wynikła z czynu zabronionego termin przedawnienia wynosi 20 lat od chwili zaistnienia zdarzenia powodującego szkodę.

4. Odpowiedzialność karna lekarza

Problem przedawnienia wiąże się z zagadnieniem odpowiedzialności karnej lekarza. W polskim prawie nie ma przepisu, który regulowałby bezpośrednio odpowiedzialność lekarza za błąd medyczny. Jednakże odpowiedzialność taka wchodzi w grę, jeśli nastąpiło bezprawne (sprzeczne z zasadami wiedzy medycznej) i zawinione zachowanie lekarza, którego skutkiem jest śmierć, uszkodzenie ciała czy narażenie na utratę życia lub zdrowia (ewentualnie szkoda w mieniu).

W takich sytuacjach lekarz odpowiadać może za nieumyślnie spowodowanie śmierci (art. 155 Kodeksu karnego), uszkodzenie ciała (art. 156 i 157 k.k.), przy czym najczęściej będziemy mieli do czynienia z przestępstwem nieumyślnym, a jedynie wyjątkowo wyobrazić można sobie przypadek działania lekarza umyślnie – i to raczej w sytuacji godzenia się na popełnienie przestępstwa niż chęci jego popełnienia.

Innym przypadkiem odpowiedzialności karnej lekarza może być także narażenie pacjenta na niebezpieczeństwo utraty życia lub zdrowia (art. 160 k.k.) czy nieudzielenie pomocy (art. 162 k.k.). W tej ostatniej sytuacji zachowanie lekarza może być umyślne i wynikać bądź z obowiązków pracowniczych (np. dyżur) bądź z zawartej z pacjentem umowy.

Złożenie zawiadomienia o przestępstwie a następnie ustalenie odpowiedzialności karnej lekarza wiązać będzie Sąd orzekający o odszkodowaniu co do okoliczności przestępstwa zawartych w wyroku karnym, a także wpłynie na wydłużenie terminu przedawnienia do 20 lat od chwili błędu. Ponadto w postępowaniu karnym regułą jest korzystanie z opinii biegłych, co nawet przy braku skazania lekarza za przestępstwo może służyć pacjentowi w procesie o odszkodowanie, poprzez wykorzystanie opinii jako dokumentu z akt sprawy.

5. Problemy procesowe w błędach medycznych

Udowodnienie przesłanek odpowiedzialności lekarza w praktyce wymagać będzie zgromadzenia obszernego materiału dowodowego. Znaczenie ma tu dokumentacja medyczna, do której pełny dostęp ma pacjent lub osoby przez niego upoważnione (art. 26 ust. 1 i 2 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta – Dz. U. 2012 Poz. 159). Także po śmierci pacjenta wgląd i dostęp do dokumentacji medycznej ma osoba upoważniona przez niego za życia, przy czym oświadczenie najlepiej sporządzić w formie pisemnej.

Wobec wyraźnego upoważnienia pacjenta dla określonej osoby do wglądu do jego dokumentacji medycznej (oraz uzyskania kserokopii) podmiot medyczny nie ma podstaw do odmowy udzielenia do niej dostępu. Co więcej, ewentualne braki w dokumentacji lekarskiej, niedające się uzupełnić, nie mogą działać na niekorzyść pacjenta w ewentualnym procesie.

Oprócz dowodu z dokumentów istotny w tego typu sprawach jest dowód z opinii biegłego lekarza. Dowód ten niezbędny jest w celu ustalenia przede wszystkim: czy szkoda na osobie pacjenta pozostają w związku z leczeniem zastosowanym przez lekarza, czy w grę mogły wchodzić inne przyczyny szkody, czy lekarz mógł w chwili podejmowania zachowania przewidzieć inne – poprawne rozwiązania medyczne lub postawić poprawną diagnozę.

Problemem opinii biegłych często jest skąpa dokumentacja medyczna, niedbalstwo, ale także źle pojęte poczucie solidarności środowiska lekarskiego. Jednakże Sąd nie jest związany opinią biegłego i ocenia ją jak każdy inny dowód. Również pacjent ma prawo do kwestionowania uchybień takiej opinii, do żądania uzupełnienia opinii na piśmie bądź wezwania biegłego na rozprawę, a w poważniejszych przypadkach prawo żądania przeprowadzenia opinii przez nowego biegłego.

Poza powyższymi środkami dowodowymi pacjent może udowadniać swoją szkodę wszelkimi dostępnymi środkami dowodowymi – zeznaniami świadków, dowodem z oględzin czy przesłuchaniem stron.

6. Odszkodowania za błąd medyczny

Lekarz – lub podmiot leczniczy (szpital, spółka prowadząca ośrodek zdrowia) – odpowiadać będą zarówno za szkodę na osobie (uszkodzenie ciała – np. bezpodstawną amputację kończyny, rozstrój zdrowia – np. zarażenie gronkowcem czy sepsą, a także krzywdę – na przykład zaburzenia i cierpienie psychiczne wywołane zamianą noworodków), a ponadto szkodę w mieniu pacjenta. Odpowiedzialność ponoszona być może zarówno wobec pacjenta, jak i jego osób bliskich (na przykład członkom rodziny z tytułu śmierci pacjenta) a także wobec osoby, która doznała szkody jeszcze przed urodzeniem.

W razie szkody uprawnione jest dochodzenie zarówno odszkodowania z tytułu kosztów leczenia, opieki, odwiedzin w szpitalu, dojazdów do placówek medycznych i rehabilitacji, jak i renty z tytułu utraty zdolności do pracy zarobkowej albo pogorszenia się perspektyw na przyszłość. Możliwe jest również uzyskanie odszkodowania za pogorszenie się sytuacji życiowej poszkodowanego. Niezależnie od tego Sąd jest w stanie w wyroku ustalić odpowiedzialność lekarza lub podmiotu leczniczego za szkody mogące powstać w przyszłości z tego samego zdarzenia a niedające się określić w chwili wydawania wyroku.

Odrębnym roszczeniem jest roszczenie o zadośćuczynienie za doznaną krzywdę. Uzależnione jest ono obecnie głównie od stopnia natężenia krzywdy i musi stanowić pełną rekompensatę doznanych cierpień fizycznych i psychicznych poszkodowanego. Ta funkcja zadośćuczynienia wpływa na wymóg zasądzania go jako sumy ekonomicznie odczuwalnej a nie symbolicznej.

Na wysokość odszkodowania jedynie pośredni wpływ ma poziom ekonomiczny społeczeństwa, natomiast czynnikiem redukującym wysokość zadośćuczynienia może być – jak już zostało powiedziane – przyczynienie się poszkodowanego do powstania krzywdy w określonym stopniu, jednak obniżenie zadośćuczynienia nie jest w tym przypadku obowiązkiem Sądu.

Natomiast na zwiększenie zadośćuczynienia – ze względu na możliwość zwiększenia krzywdy – może mieć wpływ zachowanie się lekarza bądź pracowników podmiotu leczniczego wobec pacjenta. Brak należytej troski związanej z błędem medycznym i uszkodzeniem ciała lub śmiercią pacjenta, obojętność wobec jego cierpień czy uporczywe wypieranie się odpowiedzialności mogą wpływać na wymiar zasądzonego pacjentowi zadośćuczynienia.

7. Komisje do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych

Od 1 stycznia 2012 r. istnieje alternatywna droga dochodzenia roszczeń osób poszkodowanych w wyniku zdarzeń medycznych i pragnących uzyskać odszkodowanie lub zadośćuczynienie. Są to wojewódzkie komisje ds. orzekania o zdarzeniach medycznych (dalej: komisje). Ich zakres działania obejmuje ustalenie, czy czy zdarzenie, którego następstwem była szkoda majątkowa lub niemajątkowa, stanowiło zdarzenie medyczne.

Zdarzeniem medycznym, które może stać się podstawą postępowania przed komisją (zawsze będzie to komisja właściwa dla miejsca położenia podmiotu medycznego – szpitala) jest zakażenie pacjenta biologicznym czynnikiem chorobotwórczym, uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia pacjenta albo śmierć pacjenta będącego następstwem niezgodnych z aktualną wiedzą medyczną:

• diagnozy, jeżeli spowodowała ona niewłaściwe leczenie albo opóźniła właściwe leczenie, przyczyniając się do rozwoju choroby;
• leczenia, w tym wykonania zabiegu operacyjnego;
• zastosowania produktu leczniczego lub wyrobu medycznego.

Wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego wnosi się do komisji w terminie 1 roku od dnia, w którym podmiot składający wniosek dowiedział się o zakażeniu, uszkodzeniu ciała lub rozstroju zdrowia albo nastąpiła śmierć pacjenta jednakże termin ten nie może być dłuższy niż 3 lata od dnia, w którym nastąpiło zdarzenie skutkujące zakażeniem, uszkodzeniem ciała lub rozstrojem zdrowia albo śmiercią pacjenta (dotyczy jedynie zdarzeń, które nastąpiły po 1 stycznia 2012 r.).

Uprawnieni do złożenia wniosku są: pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy – w przypadku zakażenia, uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia, a także spadkobiercy pacjenta – w przypadku śmierci pacjenta. W postępowaniu przed komisją wnioskodawca może ustanowić pełnomocnika.

Postępowanie odbywa się przed czteroosobowym składem komisji i obejmować może m. in.:

• złożenie wyjaśnień przez podmiot składający wniosek lub inne podmioty, w szczególności pracowników szpitala, lekarzy i personel medyczny;
• przeprowadzanie dowodów przedstawionych przez podmiot składający wniosek, kierownika podmiotu leczniczego prowadzącego szpital, ubezpieczyciela (dotyczy to dokumentacji prowadzonej przez podmiot leczniczy prowadzący szpital);
• wizytację pomieszczeń i urządzeń szpitala;
• uzyskanie opinii lekarza albo konsultanta wojewódzkiego w danej dziedzinie medycyny, farmacji lub innej dziedzinie mającej zastosowanie w ochronie zdrowia.

Wojewódzka komisja wydaje orzeczenie o zdarzeniu medycznym albo jego braku wraz z uzasadnieniem w terminie 4 miesięcy od dnia złożenia wniosku. W przypadku orzeczenia o zdarzeniu medycznym ubezpieczyciel (w określonych sytuacjach podmiot leczniczy prowadzący szpital) przedstawia podmiotowi składającemu wniosek propozycję odszkodowania i zadośćuczynienia. Maksymalna wysokość świadczenia (odszkodowania i zadośćuczynienia) wynosi 100.000 zł z tytułu zakażenia, uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia pacjenta oraz 300.000 zł z tytułu śmierci pacjenta.

Postępowanie przed komisją jest jednoinstancyjne, natomiast wnioskodawcy przysługuje uprawnienie do złożenia wniosku o sporządzenie uzasadnienia orzeczenia i wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia z uzasadnieniem.

Postępowanie przed komisją wiąże się też z kosztami – obligatoryjne jest opłacenie wniosku opłatą stałą w wysokości 200 zł. Poniesienie dalszych kosztów uzależnione jest od wyniku sprawy. W razie braku uznania za zdarzenie medyczne koszty ponosi wnioskodawca, natomiast w razie uznania – szpital lub ubezpieczyciel szpitala.

Opracowanie niniejsze oparte zostało na przepisach Kodeksu cywilnego i innych ustaw, a ponadto na orzeczeniach Sądu Najwyższego i Sądów powszechnych, tam też warto sięgnąć po szczegółowe informacje co do konkretnych przypadków błędów medycznych.

Skonsultuj błąd medyczny i sprawdź czy masz prawo do odszkodowania.