Wniosek o odszkodowanie z ZUS z tytułu wypadku przy pracy

Wniosek o odszkodowanie z ZUS z tytułu wypadku przy pracy

Przykład wypełnienia dokumentu z omówieniem

Wniosek o odszkodowanie z ZUS z tytułu wypadku przy pracy

 Nie ma wzoru wniosku o jednorazowe odszkodowanie a co za tym idzie nie można go pobrać ze strony ZUS czy PIP, ani odebrać w placówce terenowej, jednakże są wytyczne jak taki wniosek powinien wyglądać.

Wniosek o odszkodowanie z ZUS zawiera takie elementy jak:

  • data złożenia wniosku;
  • data wypadku przy pracy;
  • dane poszkodowanego, uprawnionego do odszkodowania;
  • dane płatnika składek (pracodawcy, firmy);
  • wskazanie oddziału ZUS;
  • wskazanie załączników;
  • treść wniosku: Zgodnie z § 1. rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania (Dz. U. Nr 234, poz. 1974), składam wniosek o skierowanie mnie na badania lekarskie do lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, w celu ustalenia długotrwałego lub trwałego uszczerbku na zdrowiu będącego skutkiem wypadku przy pracy oraz o wypłatę jednorazowego odszkodowania;
  • informację w jaki sposób ZUS ma przekazać odszkodowanie (przelew lub przekaz pocztowy na adres).

Wniosek o wypłatę świadczeń należy złożyć osobiście lub za pośrednictwem pełnomocnika. Do ZUS można złożyć go wraz z załącznikami osobiście lub wysłać pocztą najlepiej za pomocą listu poleconego, za potwierdzeniem odbioru.

Jakie dokumenty są wymagane jako załącznik wniosku o odszkodowanie z ZUS?

Osoby, która doznała stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku wypadku przy pracy lub choroby zawodowej do wniosku o odszkodowanie z ZUS z tytułu wypadku przy pracy muszą dołączyć:

  • zaświadczenie o stanie zdrowia (OL-9 lub N9) zawierające m. in. informacje o zakończonym procesie leczenia i rehabilitacji, wystawione nie wcześniej niż na miesiąc przed złożeniem wniosku oraz ewentualnie dokumentacja medyczna;
  • protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy sporządzony przez pracodawcę lub karta wypadku;
  • prawomocny wyrok sądu pracy jeżeli taki zapadł.

Dokumenty niezbędne do ustalenia prawa do jednorazowego odszkodowania po zmarłym, m. in.:

  • dokument stwierdzający datę urodzenia i datę zgonu osoby, po której ma być przyznane jednorazowe odszkodowanie;
  • dokument potwierdzający stopień pokrewieństwa (powinowactwa) z osobą zmarłą (akt małżeństwa, akt urodzenia itp);
  • odpis skrócony aktu małżeństwa, jeżeli o świadczenie ubiega się wdowa lub wdowiec;
  • zaświadczenie o uczęszczaniu do szkoły, jeżeli dziecko ukończyło 16 lat;
  • dokument o ustaleniu prawa do alimentów na podstawie wyroku sądu lub ugody w odniesieniu do rodziców, osoby przysposabiającej, macochy, ojczyma (jeżeli nie pozostawali we wspólnym gospodarstwie lub osoba zmarła nie przyczyniała się do ich utrzymania).

Pozostałe świadczenia z ZUS po wypadku przy pracy

Po wypadku przy pracy poszkodowany pracownik może z ZUS otrzymać takie świadczenia jak:

  • zasiłek wyrównawczy oraz chorobowy;
  • świadczenie rehabilitacyjne;
  • jednorazowe odszkodowanie;
  • renta rodzinna oraz renta z uwagi na brak zdolności do pracy zarobkowej;
  • dodatek pielęgnacyjny i do renty rodzinnej.

Kiedy odszkodowania z polisy OC pracodawcy?

Poszkodowany pracownik oraz uprawnione po śmierci osoby bliskie mogą dochodzić swoich praw z polisy OC pracodawcy, jeżeli powołany zespół do sporządzenia protokołu BHP wskaże że doszło do zaniedbań ze strony pracodawcy, które przyczyniły się do zdarzenia. Jednakże wypłata odszkodowania czy zwrotu kosztów np. leczenia, jest możliwa dopiero po wypłaceniu przez ZUS jednorazowego odszkodowania. Więcej informacji o odszkodowaniach od pracodawcy dowiesz się w Poradniku Poszkodowanego: Wypadek przy pracy.